第一节　　社区卫生服务概论
一、社区卫生服务的概念、特点与意义
1．社区卫生服务的概念
      卫生部等国务院十部委在《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中，对社区卫生服务的定义是：“社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全村医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。”
　　2．社区卫生服务的特点
　　从社区卫生服务的概念可以看出，社区卫生服务具有以下特点：①强调了社区卫生服务的场所必须在社区；②服务的目标必须以社区居民“需求”为导向，而不是以“需要”为导向；③所提供的服务内容不仅仅是对疾病的医疗，而应是集防治保康教计划生育为一体的全方位服务；④服务必须是居民在经济上能够承担且能够方便地接受。
3．社区卫生服务的意义
⑴发展社区卫生服务是提供基本卫生服务、满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。
⑵发展社区卫生服务是深化卫生改革、建立与社会主义市场经济体制相适宜的城市卫生服务体系的重要基础。
⑶发展社区卫生服务是建立城镇职工基本医疗保险制度的迫切需要。
⑷发展社区卫生服务是实施区域卫生规划的基础。
⑸发展社区卫生服务是切实加强预防战略、增进健康的重要环节。
⑹发展社区卫生服务有利于控制医疗费用的不合理增长。
⑺发展社区卫生服务是加强初级卫生保健的需要。
⑻发展社区卫生服务是三级预防战略的需要。
⑼发展社区卫生服务有利于加强社会主义精神文明建设，密切医患关系。
二、社区卫生诊断
     “社区诊断”是指依据社区医学的基本理论，运用社区医学调查和分析方法，对社区存在或潜在的社会卫生问题、人群健康水平及个体健康状况所作出的诊断。
1．“社区诊断”的目的。⑴发现社区的主要卫生问题，确定社区的需要和需求及优先顺序。⑵判断造成社区健康问题的原因，及社会各种可用以解决卫生问题的资源。⑶提供制订社区卫生计划所需的资料。总之，社区诊断的目的是发现社区的卫生问题及其原因，辨明社区的需要，并了解社区资源及解决卫生问题的能力，从而提供符合社区需求的卫生服务计划。
2．“社区诊断”的意义
      研究社区卫生状况是为了做出“社区诊断”，开出“社区处方”，更有效地实行“社区预防”和“社区治疗”，以提高社区健康水平和生活质量，在寻找“社区病因”时既要注意生物病因，也要注意心理和社会病因，方能选择适宜的社区卫生保健措施，提出恰当的防治对策。
⑴为卫生行政管理部门及有关社会部门编制计划和决策提供科学依据；
⑵有利于有针对性地开展社会防治和自我保健；
⑶有利于评价卫生工作的成效，寻找今后工作重点；
⑷有助于将有限的卫生资源用于解决主要的社会卫生问题，提供卫生资源的利用效益；
⑸有助于树立大卫生观，推进医学模式的转变。
3．“社区诊断”的原则。⑴客观性原则；⑵敏感性原则；⑶特异性原则；⑷系统性原则；⑸渐进性原则。
4．“社区诊断”的工作程序及内容
      在开展“社区诊断”之前，必须要掌握大量的资料信息，包括生命统计、健康问题、社区内家庭结构、生活周期及功能，同时也要了解社区居民对保健的认识、态度及卫生资源、卫生服务利用情况等项资料，通过这些资料寻找出影响健康的主要问题，也就是作好社区诊断工作，描绘出社区健康状态并定出优先处理顺序。如妇女产期保健问题，无论在进步或落后，开发或未开发区，均有极高的优先性。
      社区诊断一旦成立后，就应制定目标，确定应该从哪些方面着手，改善卫生服务，最应该受到某个卫生服务单位照顾的对象是谁，何时提供这些服务等。在制定目标计划后则开始实施，实施时还要考虑可供利用的资源——“三力”（即人力、物力、财力），并进行效果评价，了解所制定的计划是否有效，是否已达到了预期目标，尔后再回到社区诊断，再一次寻找出新的卫生问题。重复上述流程，如此往复来推动社区卫生服务工作的开展。
开展社区诊断主要有以下三方面工作程序：
⑴确定社区健康问题的主要渠道
①从病人或在与居民的接触中观察了解
ⅰ、家庭访视，询问健康问题，了解家庭状况；
ⅱ、健康检查，收集资料进行分析。
②访问社区负责人与医务人员
ⅰ、访谈中了解社区主要健康问题；
ⅱ、凡是社区中各级、各类组织的负责人及其成员，还包括老师、各企事业团体职工等。
③查阅各种相关的文献记录及卫生统计资料
ⅰ、医院病历、门诊记录及转会诊、死亡记录等；
ⅱ、人口普查的调查资料。
　④利用社区的疾病普查或居民周期性的身体健康检查资料
ⅰ、获得该社区的营养状况、基础卫生保健；
ⅱ、疾病与死亡等资料。
⑵确定社区诊断的主要目标（目的）。根据初步发现的社区健康问题加以确定，是否是社区诊断的主要目标（目的）其依据有以下几点：①辨明社区的需要与需求；②判断造成社区健康问题的原因（影响因素），同时了解其解决问题的能力（社区各种资源状况）；③提供符合社区需要与需求所必须的卫生计划资料。
⑶确定社区诊断的内容：根据不同的目的（目标）确定社区诊断的内容，一般社区诊断的内容包括：
①社区健康状态及问题
ⅰ、人口指标：人口数、性别比、人口构成、平均寿命等。
ⅱ、生育指标：出生率、育龄妇女生育率。
ⅲ、发育营养状况指标：发病率、患病率、伤残率、畴残率、因病伤缺勤率、精神病、麻风病、结核病现患率，以及疾病顺位情况（前五位）等。
ⅳ、死亡及寿命指标：死亡率、死因谱、婴幼儿死亡率、五岁以下儿童死亡率，以及主要死亡原因顺位（前十位）、平均期望寿命、健康寿命、劳动寿命等。
ⅴ、社区高危人群及危险因素：吸烟、酗酒、吸毒、不良饮食习惯，无预防注射或无定期健康检查等。
ⅵ、社区居民对健康的认识、信念和求医行为。
②社区环境状况
ⅰ、自然环境：自来水的普及率，环境污染（水、空气、土壤）、家庭居住环境及工作学习环境等；
ⅱ、人文社会环境：教育水平、社区经济水平、家庭结构分布、人口的稳定度、社区休闲环境及社区内各项计划的执行情况等。
③社区资源及能力
ⅰ、机构性资源：a、公、私立医疗机构性资源，如：诊所、卫生院、医疗、疗养院等；b、行政单位，公、私立福利机构，如：家庭扶助中心、基金会等；c、体育协会、工会、教育机构、慈善机构、宗教团体、公共设施等。要了解上述这些机构的潜能对居民的可用性和可近性，有助于全科医生提供连续性、协调性的卫生保健。
ⅱ、人力资源：a、各类医务人员，如：医师、护士、药师、营养师、理疗师、检验师等；b、卫生相关人员，如：卫生行政人员、教师、宗教团体成员，居民委员会成员。应注意这些人力资源对社区卫生关怀的程度，平日与其保持经常联系，建立合作伙伴关系。
ⅲ、经济资源：社区整体的经济状况、产业性质、公共设施、交通状况等，这些资源的丰富程度及分布状况直接影响卫生服务的提供和利用。
ⅳ、社区动员潜力：社区居民的意识，社区权力结构及运用，社区组织的活动，社区负责人与居民对卫生事业的关心程度及社区人口素质与经济能力等。
5．社区诊断与个人临床诊断
社区诊断与个人临床诊断的不同在于，社区诊断需涉及医疗保健服务的使用者和非使用者，着眼于人群，而个体临床诊断则针对个体就医病人。
6．社区诊断资料的收集及社区诊断步骤
⑴社区诊断资料的收集
①收集目的
ⅰ、全面客观的了解社区卫生医疗和预防工作情况，作出正确的社区诊断。
ⅱ、为政府部门及社区卫生管理者提供信息以便作出正确决策，提高社区卫生保健服务质量。
　ⅲ、评价已有的卫生工作对策和疾病防治措施，为社区卫生资源在卫生保健服务中更好地被利用，并不断地修订和改进。
ⅳ、为制定卫生保健服务计划和规划服务。
②社区卫生资源来源与收集方法。要求收集的资料：真实、完整、新颖、可靠。
ⅰ、资源来源。a、常规性资料：社区各级卫生部门常规统计资料，包括政府部门、上级医院、防疫部门、卫生行政部门、公安和统计部门等现有的该社区历史资料。b、第二手资料：一般认为可查的社区医学资料较少，但也不可忽视如计划生育部门、公安部门的人口资料，政府公布的有关报告，年报审的社区居民经济收入资料等。
ⅱ、收集方法。a、谈话与访问：一般适宜运用于社区有关定性问题的诊断上，如卫生行为和人的信念、信仰等。b、观察法：从方法上讲，一是参与性观察，二是非参与性观察；从内容上看包括人口状态、死因、疾病谱，特定疾病（如地方病）的历史现状以及一些有关的危险因素等，观察法是社区诊断调查研究的第一步。c、问卷调查和调查表调查法：此法属于参与性定量研究的方法，二者都是收集原始资料的有效工具，一般是为了解决社区某一特定的问题（或假设），以调查假设为引路指标，据调查目的和内容，设计调查方案，合理抽取一定样本，采用设计出的问题和调查表进行调查。d、观察基地：划定社区范围，确定所处社区活动的卫生机构作为进行观察和诊断调查的社区基地。一要对社区定期抽样监测（抽样调查）。二要对病例进行对照研究，流行病常用的病例对照调查为回顾性调查。三是特例调查。总之，社区诊断应有特异性、典型性、实用性和可行性。
③社区诊断步骤
ⅰ、确定社区诊断的目标，可以是诊断社区的卫生需要或需求，也可以是较特异的目标如促进新生儿的健康质量或预防治疗高血压。
ⅱ、界定目标社区或社区的某个人群。
ⅲ、收集目标社区的资料。
ⅳ、确定所要解决的社区卫生问题的优先顺序。
ⅴ、考虑干预的可行性。
      一旦确定了社区问题的优先顺序，就要制定解决该问题的计划，此时，应考虑以下问题：社区初级保健系统能否干预该问题、成功的可能性如何、干预的所用经费怎样、该问题能否被预防、社区能提供多少支持等
一、 社区卫生服务计划的制定与实施
      社区卫生服务计划的制定与实施，是卫生部门的主要任务和职能，也是制定政策及对策，并组织实施的过程。计划的中心问题是在现有的资源下如何提高卫生服务能力，主要有两点：一是扩大卫生服务的受益面，二是提高卫生服务的质量。
1．社区卫生服务计划制定的原则
      计划就是对卫生服务在今后一段时期的发展方向和行动过程的决策。计划过程是一个系统的过程，它由一系列步骤组成：首先要通过形势分析发现问题，指出产生这些问题的过程及原因；然后，从解决这些问题的各种方案中选择最适宜的解决办法。所以，社区卫生服务计划，必须在“社区诊断”的基础上发现问题，从解决这些问题入手，制定计划。在医学进一步社会化的今天，社区卫生服务计划的制定，要注意社区整体的关系，局部与客观指导的原则，以及整个社区的作用。健全的社区保健是社区卫生服务及医疗卫生顺利进行的关键。主要包括以下原则：①一切为了人的健康原则；②卫生观念更新原则；③预防为主到健康促进原则；④医疗保健原则；⑤卫生服务需要原则；⑥其它原则。
2．社区卫生保健服务计划的内容
      包括：①社区医疗保健机构建设与发展，即社区卫生事业所需的人力、物力和财力计划；
②防病治病计划。主要指危害社区人群健康最严重的疾病，从实际出发，量力而行制定防治和根除计划。
③医疗计划。依据社区居民患病人数，两周患病日数，每人每年卧床日数（休工日数），以及急性传染病发病率，慢性病患病率等。
④卫生保健服务计划。依据社区卫生保健服务的需求，制定相适应的计划。
⑤卫生事业费预算，即卫生事业费支出计划。
      社区卫生服务计划，可以一年编制一次，也可3-5年编制一次。为了突出重点，根据卫生事业发展的需要，宏观调控和局部调节的需要，可以随时编制一些综合性的专业计划或专项计划。 　　3．社区卫生服务计划的实施
包括：卫生服务利用、干预措施的采用和效果评价。卫生计划赋予实施后，会出现一些新问题，应注意分析原因，并及时协调。另外，对于计划本身也要不断修正完善，对偏离计划所产生的问题应加强控制，以保证计划目标（目的）的实施。
①社区卫生服务利用
      ⅰ、门诊服务利用：及时分析影响居民就诊的因素，以便采取合理措施，满足群众的需要，保护人民健康，如：分析门诊就诊量，以两周就诊率，及每人每年就诊次数来衡量。
ⅱ、住院服务利用：分析居民住院利用程度，了解住院需要量，是修订病床发展规划，制定和修订人力物力发展规划，合理配制卫生机构的依据。住院率、病床周转率，住院天数，诊断符合率等是衡量住院服务利用的主要指标。
ⅲ、预防及其它医疗保健服务利用：预防接种、儿童保健、计划生育、围产期保健、健康教育、慢性病管理、康复治疗、家庭访视等均属预防保健服务范畴。社区医疗卫生应统筹安排，协调实施。
②社区干预和群众参与：在社区卫生服务计划实施过程中，社区干预措施的采取和动员社区群众共同参与是十分重要的。社区干预：是指对社区同属性的人群，首先找到健康上存在的问题，找到它们之间的统计联系，追寻到社区，人为的加入或消除某一因素，以便从预防效果来验证病因某一因素，从预防效果来验证病因。例如：若社区是地方性甲状腺肿的高发区，普遍地人为的采用食盐加碘来防治，这种干预措施的采取达到了预防效果，从而也验证了社区水、土、粮、菜中，铁、碘是地方性甲状腺肿的主要病因。社区的卫生问题很多，怎样选择合适的干预措施，必须从社区现场调查了解，综合分析寻找社区卫生问
③社区卫生服务评价（略）
第二节　　社区卫生服务设施
一、城市社区卫生服务中心设置指导标准
1．基本功能
⑴开展社区卫生状况调查，进行社区诊断，向社区管理部门提出改进社区公共卫生的建议及规划，对社区爱国卫生工作予以技术指导。
⑵有针对性地开展慢性非传染性疾病、地方病与寄生虫病的健康指导、行为干预和筛查，以及高危人群监测和规范管理工作。
⑶负责辖区内免疫接种和传染病预防与控制工作。
⑷运用适宜的中西医药及技术，开展一般常见病、多发病的诊疗。
⑸提供急救服务。
⑹提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。
⑺提供会诊、转诊服务。
⑻提供临终关怀服务。
⑼提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。
⑽提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。
⑾提供康复服务。
⑿开展健康教育与健康促进工作。
⒀开展计划生育咨询、宣传并提供适宜技术服务。
⒁提供个人与家庭连续性的健康管理服务。
⒂负责辖区内社区卫生服务信息资料的收集、整理、统计、分析与上报。
⒃在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化、美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。
⒄根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。
2．基础设施
⑴业务用房使用面积不应少于400平方米，布局合理，符合国家卫生学标准及体现无障碍设计要求。
⑵根据社区卫生服务功能、居民需求、社区资源等，可设置适宜种类与数量的床位。
⑶具备开展社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等工作的基本设备，以及必要的通讯、信息、交通设备，具体内容由省级卫生行政部门规定。
⑷常用药品和急救药品的配备按省级卫生行政部门及药品监督管理部门的有关规定执行。
3．科室设置
设有开展全科诊疗、护理、康复、健康教育、免疫接种、妇幼保健和信息资料管理等工作的专门场所。
4．人员配备
⑴从事社区卫生服务的专业技术人员须具备法定执业资格。
⑵根据功能、任务及服务人口需求，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人口每万人至少配备2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医师岗位培训合格、具有中级以上专业技术职称的临床执业医师承担。医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识培训。
⑶待国家有关部门颁布社区卫生服务机构人员编制标准后，按有关规定执行。
5．管理制度
建立健全各项规章制度，其中包括：
⑴各类人员职业道德规范与行为准则。
⑵各类人员岗位责任制。
⑶各类人员培训、管理、考核与奖惩制度。
⑷社区预防、保健、健康教育、计划生育和医疗、康复等各项技术服务工作规范。
⑸家庭卫生保健服务技术操作常规。
⑹服务差错及事故防范制度。
⑺会诊及双向转诊制度。
⑻医疗废弃物管理制度。
⑼财务、药品、设备管理制度。
⑽档案、信息资料管理制度。
⑾社区卫生服务质量管理与考核评价制度。
⑿社会民主监督制度。
⒀其它有关制度。
二、城市社区卫生服务站设置指导标准
1．基本功能
⑴开展社区卫生状况调查，协助社区管理部门实施健康促进。
⑵开展免疫接种、传染病的预防与控制工作。
⑶开展一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确的慢性病的规范化管理工作。
⑷提供院外急救服务。
⑸提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭卫生保健服务。
⑹提供双向转诊服务。
⑺提供妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群的保健服务。
⑻提供康复服务。
⑼开展健康教育与心理卫生咨询工作。
⑽提供计划生育咨询、宣传服务。
⑾提供个人与家庭的连续性健康管理服务。
⑿在社区建设中，协助社区管理部门不断拓展社区服务，繁荣社区文化，美化社区环境，共同营造健康向上、文明和谐的社区氛围。
⒀根据社区卫生服务功能和社区居民需求，提供其它适宜的基层卫生服务。
2．基础设施
业务用房使用面积不应少于60平方米，至少设诊断室、治疗室与预防保健室，有健康教育宣传栏等设施，符合国家卫生学标准，及体现无障碍设计要求。
3．人员配备
⑴从事社区卫生服务的专业技术人员须具备法定执业资格。
⑵根据功能、任务及服务人口需求，配备适宜类别、层次和数量的卫生技术人员。辖区人口每万人至少配备2名全科医师。在全科医师资格认可制度尚未普遍实施的情况下，暂由经过全科医学培训、具有中级专业技术职称的临床执业医师承担。医护人员在上岗前须接受全科医学及社区护理等知识培训。
⑶待国家有关部门颁布社区卫生服务机构人员编制标准后，按有关规定执行。
4．管理制度
参照《城市社区卫生服务中心设置标准》。
三、盐城市社区卫生服务机构管理办法（试行）
为切实搞好市区社区卫生服务机构建设，加强社区卫生服务机构的行业管理，根据市政府办公室转发的市卫生局等9部门《关于发展社区卫生服务的实施意见》和《盐城市市区社区卫生服务机构设置规划》的精神，特制定以下办法。
1．社区卫生服务机构设置
社区卫生服务机构建设必须达到盐城市市区社区卫生服务机构设置规划规定的下限标准，是核发社区卫生服务机构执业许可证的前提。
2．社区卫生服务内容 
⑴建档立卡：准确掌握所在辖区内各类人口的有关资料和集体单位的基本情况，建立居民个人、家庭、社区健康档案，负责与受服务家庭签订社区卫生服务项目合同。
⑵社区预防：认真贯彻《传染病防治法》及其《实施办法》，严格执行计划免疫管理制度，准确、及时地掌握接种对象，督促其按时到指定地点接种。对社区人群慢性非传染性疾病，实施干预措施；提供心理咨询、精神卫生、合理营养、饮食卫生、居住和环境卫生等公共卫生技术指导与咨询服务。
⑶社区保健：负责社区妇女儿童保健、生殖健康保健及优生优育工作；对老年保健及急诊自救进行医疗技术指导。
⑷健康教育：开展多种形式的医学科学知识普及教育，宣传生理、心理、社会等与健康密切相关的知识，指导社区居民纠正不利身心和健康的行为和生活方式。
⑸计生指导：按照计划生育工作要求，开展计划生育技术指导和技术服务
⑹社区医疗：开展社区常见病、多发病的治疗与处理；对诊断明确的慢性病人进行规范的管理；做好院前急救工作，负责会诊及双向转诊的管理，执行巡诊、出诊制度；根据需求开设家庭病床，协助开展临终关怀服务。
⑺社区康复：开展简易的康复治疗；指导康复对象及其家属进行康复训练；对残疾人家庭环境设施及工作学习提供康复医学技术咨询服务。
⑻积极配合所在街道，开展创建和外来人口的卫生管理工作。积极参与社区服务工作，协助街道对优抚对象、孤寡老人等特殊人群提供医疗保健服务和照顾。
3．社区卫生服务中心（站）申报审批程序
⑴申请材料：①《设置医疗机构申请书》。②社区卫生服务中心（站）用房产权证明或者使用证明。③社区卫生服务中心（站）建筑设计平面图。④注册资金、验资证明、资产评估报告。⑤社区卫生服务中心（站）规章制度。⑥社区卫生服务中心（站）法定代表人资格证件。⑦卫技人员名单及有关资格证书、执业证书原件和复印件。⑧社区卫生服务中心（站）主要医疗设备清单。社区卫生站提供药品种类清单。⑨开展社区卫生服务六位一体质量承诺书及保证措施。
⑵申请程序：各类社区卫生服务机构均按独立的法人机构申报，新设社区卫生服务站可依据设置规划由辖区卫生行政部门负责，向社会公开招（议）标产生，厂矿企业医疗机构、人员可优先参与竞标。亭湖区卫生行政部门按照设置标准进行初审，初审合格的，以书面形式向市卫生局进行申报，并附初审报告。市开发区内社区卫生服务机构设置审批暂由市卫生局负责。
⑶审批办法：市卫生局在接到申报材料以后，按《医疗机构管理条例》及有关规定，在30日内委托市区社区卫生服务技术指导组进行实地资格审核，并对执业人员进行基础理论、基本知识和基本技能，以及消毒、隔离和无菌技术操作等进行现场考试与考核。审核合格者，由市卫生局审批发放《医疗机构执业许可证》，统一使用社区卫生服务中心（站）名称标牌，并向社会公示。
4．社区卫生服务机构执业管理
        社区卫生服务机构的执业管理，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》及《江苏省实施<医疗机构管理条例>办法》的有关规定执行。在执业期间，对群众举报的违纪违法行为按照行风建设有关规定查处。社区卫生机构实行动态管理，逐步建立淘汰制。
卫生行政部门是社区卫生服务的行业主管部门，负责业务上的组织、指导、监督和管理。亭湖区卫生局设立社区卫生服务管理办公室，其职责是：拟订社区卫生服务监督管理工作计划并组织实施，定期公布社区卫生服务有关信息（质量、群众、满意度等）；协助市局对社区卫生服务机构注册登记、校验和周期性评审；负责有关监督管理工作的统计报告；负责接待、办理群众对社区卫生服务机构的投诉。社区卫生服务中心负责对社区卫生服务站的业务指导，信息服务等。
5．社区卫生服务机构必备的规章制度
⑴有国家制订或认可的医疗、护理、预防、保健技术操作等规程。
⑵有防保、医疗、财务、药品等方面的管理制度，有关资料记录完整。
⑶建立健全家庭档案和社区居民、社区诊断等完整资料。
⑷与医疗保险有关的管理制度。
⑸制订人员岗位责任制、人员职业道德规范与行为准则、人员培训、管理、教育与奖惩制度，社区卫生服务质量管理与考核评价制度，社会民主监督制度等。