为了对新型农村合作医疗制度进行更为深刻的了解，暑假里，我利用了7月18日至7月22日四天的时间，对我的家乡睢宁县实施的新型农村合作医疗进行了一次较为详尽的调查，取得了一定的成效。结合去年暑假对农村方面的调查，使我对新型农村合作医疗制度有了更深的理解，看到了其取得优秀成果的同时，也看到了在实施过程中存在的种种弊病。不禁问起：新型农村合作医疗制度路在何方？
　　关注农村医疗，已不是新鲜的话题，几年，几十年，政府、百姓、媒体，没有一刻不在呐喊。但一边是有识之士长期的关注，一边却是问题从未停止地积重难返。为了解决农民看病难问题，徐州市从去年9月1日起在新沂市和睢宁县进行了新型农村合作医疗制度试点工作。该制度是由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
　　睢宁县是徐州市一个经济较为落后的县，几乎连个象样的企业都没有，县城乡镇人民的生活都没有一定的保障，更别说生活在低层的农民了，在农村医疗方面更是不让人乐观。农民住一次院差不多要花去全年的收入，医疗费用的支出增加过快，增幅过大，致使许多农民生病后不去医院就诊，需要住院的不去住院，贫病交加。有个不一定正确的说法是，”农民头上三把刀，打官司、教育和医疗”，而其中的医疗，恰恰是悬在农民头顶、最无法规避的”达摩克利斯之剑”，天灾人祸，疾病是”人祸”之首。因病而贫，贫病交加，成了他们绕不开的怪圈。
　　在这四天的时间里，在古邳镇卫生院有关人员的帮助下，我参阅了睢宁县医院在上一阶段对新型农村合作医疗的有关实施情况的问卷调查，自己也对镇卫生院及我所居住的农村进行了实地调查，调查显示：
　　有43。9%的人认为现在乡镇医院医药费用太贵，家庭难以承担，另外我所居住的农村调查时，农民还反映农村医疗保险定点的乡镇卫生院医药费用更贵（相对于私人的诊所医院）。而且根据农村合作医疗保险制度规定，只有在指定的定点医院就医所产生的费用才能得到补偿。农民并没有得到实惠。另有33。2%的人认为乡镇医院就医程序复杂，医疗人员素质普遍不高，技术水平较差，医疗设备陈旧，农民根本不能从其获得医疗保障。农民大病小病不愿去乡镇一级医院就医。同时也有人认为乡镇医院路途太远，不方便就医，少数人对当前乡镇医疗状况还比较满意。
　　而对国家推出新型农村合作医疗保险制度，有80%的农民表示支持认同这一政策，减轻了农民遭遇重大疾病时的医药负担。可以看出农民对于参保的积极性很高、期望也比较大。15。4%的人认为这项政策有利也有弊，自己也有其它的看法。在问及农民对新型农村合作医疗保险有何顾虑时；有42。7%的人担心新型农村医保政策不稳定，怕钱白投了，12。6%人对其获得补偿时，担心资金无法兑现，办理时程序复杂。也有25。5%的人对此无顾虑，相信政策带来的巨大实惠性和稳定性。
　　调查农村对新型农村合作医疗保险的了解，有58。8%的人听说过，自己也参了保，但对其政策具体的内容如补偿办法等却不清楚，21。8%的人对这一政策，一点都不了解，甚至没听说过。
　　通过以上调查可以看出，新型农村合作医疗保险制度在农村的实施给农村带来很大的实惠的同时也存在着许多弊病。
　　在睢宁县古邳镇卫生院实地考察时，见到了就医后正在办理结账手续的古邳镇半山对的村民权兴堂。在”合作医疗报免”窗口，工作人员审核完各种证件后，很快就向他兑现了报销的费用。记者了解到，来该医院就诊的许多合作医疗患者，在出院或门诊完后，都能像权兴堂一样即时拿到医院支付的报免现款。据睢宁县古邳镇卫生院会计脏国栋介绍，古邳镇共有13个行政村，19个自然村，全镇人口50580人，10月份，全院共收治合作医疗总人数为2715人次，医药费用总额160541。15元，补偿医药费总额36607。04元。权兴堂说：”如果没有合作医疗，以前像这种感冒发烧我是不会到医院来看的。”
　　“脱贫三五年，一病回从前”。长期以来，一些地方的农民不仅收入低，而且长期看不起病。”救护车一响，一头猪白养；住一次院，一年活白干。”睢宁县古邳镇镇戴楼村农民时兴运说，这就是我们对生病的恐惧，我们那儿的农民生病时能扛就扛了。随着经济的不断发展，城乡之间收入差距不断加大，而农民面临的却是统一的医疗市场价格。一位人大代表曾说：”同样的医疗价格，对城市人和农村人的压力截然不同，更何况城市人多享受公费医疗或保险，而农民却只能自掏腰包。”
　　这样看来新型农村合作医疗达到了应该得到的成效，甚至在镇卫生院院长的办公桌上我看到了这样的医院有关负责人员向院长递交的对关于”新型农村合作医疗”的一份工作报告，现在摘取一段分析它的”欠缺之处”。
　　新型农村合作医疗的”新”在哪里？
　　——资金筹措是新的。最重要的表现在国家投入，而且拿大头。在强调农民必须自愿的原则下，农民每年人均10元钱，地方、中央财政再各拿出10元钱。这有别于过去的合作医疗仅是农民自己出钱，互助共济的形式。
　　——报销的重点是新的。过去的合作医疗一般是平均主义的报销办法，这次明确规定报销是以大病统筹为主，把70%的合作医疗资金用在大病、重病的报销上，避免农民一家人因病致贫、返贫。
　　——报销封顶线是新的。医疗费用报销有封顶，不是全部包干。这样可以使更多的农民得到基金的扶持，从而避免了一两个大病病人把合作医疗基金全部花光的现象。
　　——资金管理是新的。新型农村医疗合作制度的基金采取专户存储，专款专用的方式，严禁任何单位和个人违法挪用。
　　大部分农民对”制度”的精神基本知晓，”制度”的公开、公平、公正性得到普遍的认可；大部分农民和干部对”制度”抱有乐观态度，”制度”的优越性已开始体现。
　　２００２年，为建立和完善新型的农村合作医疗制度，我县在古邳、桃园、官山、邱集等４个镇先期进行大额费用合作医疗保险试点工作，当年有３０万农民参保，占试点镇应保人数的６９．８％，全年投保金额达２０２．５万元，兑现金额达６０．３万元。
　　２００３年，我县作为徐州市试点县之一在农村继续实行新型农村合作医疗工作，经过全县上下的共同努力，全县累计参保人数达６０．１万人，全年累计补偿参保人员门诊、住院费用８８６．５万元，受益达８０万余人次。
　　２００４年，县委、县政府为把这一”民心工程”做好，制定了一系列相关文件和政策，县政府成立了新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，各镇也成立了相应的组织机构，形成了上下贯通和农村合作医疗组织网络。县政府与各镇签订了新型农村合作医疗目标管理责任状，多次召开新型农村合作医疗工作调度会。采取多种形式宣传新型合作医疗的意义和有关政策，并通过不定期召开兑现现场会，将兑现款直接送到农民手中，用群众抓得着看得见的事实，转变群众的思想观念，增强了农户参加合作医疗的积极性。至２００４年９月底，全县有６０．２万农民参加了新型农村合作医疗，占农业人口的６０．２％。
　　百姓利益无小事。新型农村合作医疗制度，是新形势下我国正在探索的新型农村保障体系，充分体现了党和政府对农村医疗卫生工作的重视和关心。从调查情况看，新型农村合作医疗的实施总体上得到了广大农民群众的认同，基本实现了政府、医院、农民个人多方”共赢”的目标。
　　从这个报告上我们能够看到的几乎都是新型农村合作医疗制度的”新”，是它们的成果。但实际情况却远非如此，虽然睢宁县在新型农村合作医疗方面积累了一定的经验，逐步完善了新型农村合作医疗各项制度。２００４年，全县有６０．２万农民参加新型农村合作医疗，占农业人口的６０．２％，农民抵御疾病风险的能力得到提高。但目前还面临”四道题”需进一步破解。还需要我们指出”路在何方” 。
　　群众的参保意识须增强
　　睢宁县是农业大县，总人口１２９万，其中农业人口１００万，去年我县参保人数６０．２万人，占农业人口的６０．２％。显然，我县还有３９．８％的农业人口没有参保。新型农村合作医疗是一件新鲜事，起报点、最高补偿限额、报销比例、转诊程序等对农民来说都是新鲜词，农民难以在较短时间内理解农村合作医疗的目的、意义和相关规定。因此要通过散发宣传资料、制作电视专题片、编写歌谣、定期或不定期召开兑现现场会、让受益户谈体会等形式，提高农民的参保意识，变要我保为我要保，使参保成为群众的自觉行动。这样，群众参保人数会越来越多，农民抵御疾病风险的能力也会得到进一步增强。
　　就医程序须简化
　　在调查中，群众普遍反映，办理转院手续比较麻烦，既要花费车旅费、时间、精力，又可能错过最佳治疗时间。目前，我县建立起县合管办的微机中心及各镇的分支终端，实现了全县微机联网，自去年１２月１日开始全县乡镇卫生院已实行了微机兑现，简化了报销程序。要充分利用网络资源，实行网上审批转院，或者将审批权下放给各镇合管办，方便农民及时就医。
　　监督管理应透明
　　由于新型农村合作医疗涉及全县各个村、组，参保人数较多。这就要求，一要加强监管，确保每一分钱都要花在合作医疗上，坚决杜绝挪用资金现象的发生。二要确保该补偿的，一分钱也不能少；不该补偿的，一分钱也不能拿。因此，为确保公开、公平、公正，县、镇合管办每月要将兑现情况进行公示，张榜公布，接受社会监督，每月定期或不定期走村入户，监督检查兑现的落实情况。
　　医疗服务要配套
　　睢宁县参保农民定点医疗机构都在其所在的村卫生室和镇卫生院。由于村卫生室和镇卫生院普遍存在机制不活、人员结构不合理、设备陈旧等问题，对农民的吸引力不强，这也是制约新型农村合作医疗发展的一个新课题。因此，首先要提高村卫生室和镇卫生院医务人员的技术水平，让群众放心就医；其次，要在推行镇卫生院内部改革的同时，加大对定点医院的医疗设备的投入，改善就医条件，方便群众就近就医；再次，就是医院要强化管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。防止延长住院时间、冒名住院及克扣、拖欠补偿费用等现象的发生，做到门诊病人当场兑现，住院病人出院后及时结报。 　
　　可以说新型农村合作医疗制度在推行过程中，最大的问题就是缺少一个稳妥的筹资机制。睢宁县合作医疗保险筹资是三方筹资，人均标准每年30元，个人筹资比重占三分之一。个人10元：参保者每人每年缴纳10元；政府补助20元：其中省级10元，县级10元。在补偿上是门诊+住院。睢宁县合作医疗管理办公室主任赵静海说：关于合作医疗的资金筹集，对农民缴费究竟怎么筹？用什么方式筹？卫生部和江苏省的有关文件均无明确规定。由于没有好的筹资机制，给每年的筹资工作带来了极大困难，不仅增加了基层干部的工作难度，乡镇财政及村集体经济更是不堪重负。
　　合作医疗基金收缴和管理制度不健全，尚未建立简便、合理、有效的农民缴费机制和基金运行机制。为了在规定时间内完成工作目标，一些地方对部分筹资困难户往往采取先垫资后筹资的办法，许多村组干部对此苦不堪言，他们表示，如果再没有妥善的筹资方法，又必须去完成相应的指标，他们也会由抵触到反对，村组干部在收缴农户的筹款后，报有关部门审批，由于参保率未达85%被退回，筹款由此滞留在村干部手中，等农民要报销医药费时才发现自己并未参保，就这样由于管理的漏洞，农民对合作医疗本身失去了信心。市报省、县报市均有类似因不符合要求而退回或推迟拨款的现象。
　　可见只有建立一套简便、科学、有效的农民缴费机制和基金监督机制，才能保证合作医疗基金的安全运行，各相关部门应定期检查、监督基金使用和管理情况。调查表明，只有55。4%的农户回答”你村或乡(镇)对新型合作医疗报销情况实行公开公示制度”，44。6%的农户回答”没有”或”不知道”。72。6%的农户”希望将相关人员医药费报销情况进行公开公示”。由此可见，绝大多数农户都有公示医药费报销情况的要求，各地应积极行动起来，响应这样的要求，使此项工作更加公正、公开、透明。
　　另外经办机构缺少办公经费，有人”办公”却没钱”办事”。农民对新型农村合作医疗的政策有许多不明白的地方，乡镇卫生院的医生必须不停地向他们解释、说明。使新型合作医疗工作无法开展。
　　通过对家乡新型农村合作医疗制度的实施情况，也使我们看到饿其他许多贫苦地区所遇到的相同或相似情形，需要我们在实施新型农村合作医疗制度的尝试中不地思考与解决并努力寻求其出路。总的来说，新型农村合作医疗制度在农村的实施有以下几点急待于解决的弊病：
　　一、乡镇医院医药费用太贵，尤其是农村医保的定点乡镇医院，医药费用更贵，服务质量却比较差。农民不愿去定点的乡镇医院看病。而根据农村医保政策，只有在定点的乡镇医院就医所产生的医疗费用，农村医保管理单位才会予以补偿。农民普遍反映即使是有补偿，自己也要支付相当多的部分。这种农村医保机构定点的乡镇医院，没有给农民带来廉价的医疗服务 ，也没有给农民带来最大的实惠。
　　二、农村的乡镇医院医疗人员素质普遍不高，医疗技术水平落后，医院的医疗设施陈旧，农民从乡镇医院得不到医疗保障。这是我们在茅塘镇调查时农民反映最为迫切的问题。而且根据农村合作医保的政策规定，乡镇医院作为农民第一级医疗保障机构，定点的乡镇医院报销额度在30-60%，报销幅度最大。县级医疗机构报销额度在30-40%之间。农民不但没有地方看好病，而且也不能享受医保政策带来的优惠，切实减轻医药负担。
　　三、农民从农村医疗保障中获得补偿时普遍反应不方便，程序复杂，原因应该有两方面：①从调查中可以看出农民虽然知道这项政策，但对于政策的相关内容却不是很了解。农村医疗保险制度对于投保和报销都有明文规定。只有符合报销条件所产生的医药费用，才能获得补偿。并不是什么都可以报销，如打架、斗抠、交通肇事以及性传播疾病等所产生的医疗费用、规定的自费药等都是不能从农村医保中获得补偿的。但我在调查中几乎没有农民知道这些规定。②农民从医疗保险中获得补偿时，必须经过三级政府机构的审批核查。虽然当地县乡政府都专门设立了新型农村合作医保管理办公室，但办事效率不高，不专业，没有一批专业统一的审核机构。甚至有农民反应个别管理干部损公肥私，”拿回扣”。以上这些都严重阻碍了新型农村合作医保的继续向前发展，降低了农民对农村医保的信任和支持。
　　要使农民得到最大实惠，不但要使农民有地方看病，还要有钱看病。就要不断完善和发展新型农村合作医疗保险制度。正确对待摆在我们面前，客观存在的种种问题。以下是个人的一些建议：算是我为其指出的”路在何方”吧！
　　一、深化乡镇医院改革
　　首先要解决的是要让农民有地方看病、看好病、有医疗保障，这是办好农村合作医疗保险的前提。这就必须要深化农村乡镇医院改革规范医疗服务行为，更新医疗设备，提高医疗业务水平。乡镇医院的改革一直时我国农村医疗卫生改革的”老大难”。我国现在的乡镇卫生院绝大多数都是以行政乡的建制发展而来，有的乡镇只有3万到4万人，完全可以同周边乡镇一起建，充分利用医疗资源，合理配置。睢宁县古邳镇这种1万到2万人的小镇就完全可以和附近的乡镇合并建院，然后再向每村配置驻村医生。这样既可以优化资源配置，又方便农民看病。同时，乡镇医院也可以投入市场，任其参与市场竞争，而不是国家来养活卫生院，将乡镇卫生院承包或拍卖，能够解决乡镇卫生院的投资发展，但医学人才的引进，也是乡镇医院发展的一个重要环节。我国每年有许多医学大学生宁愿在大城市作医药代表，也不去乡镇医院当医生，不外乎是乡镇卫生院收入低，待遇差。在现在高校就业形势如此严峻的情况下，古邳镇卫生院还没有一个正规大学生，甚至大专生也没有，国家应该出台政策，宣传和鼓励医学大学生到乡镇医院就业。这样才能为乡镇医院的发展注入活力。农民的医疗保健也才能有保障。
　　二、加强药品购销监管
　　有较低廉的药品，是新型农村合作医疗制度健康发展的重要保障，乡村医院医药费用太贵，特别是定点的乡镇医院，必须加强对药品的购销监管。可以实行乡镇医院村卫生所，由上一级医疗机构牵头，直接向厂家统一采购药品，减少中间环节，降低药品进价，鼓励使用低成本、低价格，疗效又肯定的药物。要制订新型农村合作医疗基本药物目录，实行药品价格公示，加大农民群众的监督，让农民明明白白看病买药，切实减轻农民负担。
　　三、加强定点医院的审批和检查
　　我在古邳镇以及附近几个乡镇调查时知道，每个乡镇的卫生院都是被农村医保部门自动指定为医保定点医院。对于医疗和药品定点机构的确定，必须加强对定点医院的审批和检查，不管哪种所有制形式，只要条件俱备，人民群众满意的医院和药店都可以作为定点医疗和药品供应机构。而对于那些不及时提高自身素质，管理松弛，私自涨价，弄虚作假的定点医院和药品供应机构要及时取消农村医保定点资格，加强动态监督。否则，这种定点医院靠医保养身，农民有苦难诉的现象 ，将严重阻碍农村合作医保继续向前发展

　　四、加大政策内容宣传积极引导
　　农民反映获得补偿不方便，对农村医保的各种顾虑，关键还是要加大医保政策内容宣传，积极引导，进一步提高农民群众参加合作医疗的各种积极性。乡政府应该通过各种渠道如，电视、报纸、传单、公开信，干部下乡等使合作医疗的政策优越性，实施补偿办法以及各项规定家喻户晓，人人明白，这样既可以使农民打消各种顾虑，提高积极性，又可使医保管理部门提高办事效率，切实使农民方便满意。
　　总之搞好合作医疗，有利于保障农民获得基本医疗服务，不断完善社会保障体系。有利于减轻农民负担，缓解农村因病致贫，因病返贫现象。有利于促进农村卫生事业的全面发展，是实现小康和现代化目标的重要组成部分。在实施的初级阶段，虽然我们遇到了许多困难，但我们只要提高对合作医疗的认识，正确的对待存在的问题，不断完善和发展新型农村合作医疗制度用事实来打消农民心中的疑虑与困惑，相信这项为农民服务的政策必将深入民心。从而推动社会主义事业全面向前发展。
　　通过此次社会实践，使我对农村合作医疗制度有了比较深入的了解。他在给农民带来实惠的同时也存在着很多的缺陷。如可优惠的药品种类限制太多，而通常可以报销的药品又都是一些很廉价的药物。但有的病症需要跟好的药物才能治愈，而有的农户就因为支付不起昂贵的费用而耽误了治疗。我觉得应该适当放宽对药品的限制，对部分较贵药品可降低报销比例，以控制其使用量。再如封顶线为每年2000元太低。现在医疗费用昂贵，就连城市职工都难以承受，更何况以农产品卫生的农村家庭。对于患大病的患者来说，2000元无异于杯水车薪。我觉得可以根据实际情况，增加保险金额，扩大基金数额，提高封顶线，使广大农民群众享受到真正的实惠。
　　另外在做这次社会调查的过程中，我还了解到这样一个情况，就是患者转院困难。有的患者病情加重，需要从市级医院转到医疗条件较好的州级医院，往往需要多级审批才能如愿，而转院条件又有很严格的限制，这样就使患者病情得不到及时治疗而导致了不良结果。至于有的患者还需要转到省级医院的就更是难上加难了。我认为应该适当放宽转院条件，简化审批程序，方便患者就医，使患者得到及时治疗。
　　值得一提的是乡村卫生室条件欠佳，使得农民不得不到衬里医院看病，很不方便。应当加强对乡村医生的培训，加大对卫生室的投入，方便村民们就诊。同时还应加强对农民的卫生宣传，提高农民防病、治病的意识，搞好环境卫生，拒绝疾病入侵，提高群众的身体素质。
　　四天的时间虽然短暂，但活动的意义确是重大而深远的。一方面，我非常激动和兴奋能利用这样的机会将自己所学运用到现实中去，并且在实践中深入到生活环境和条件都比较艰苦的边远地区，对我们新时代的大学生而言又是一种全新的体验，使我们的意志品质和吃苦耐劳精神得到锻炼，而这些宝贵的经历必将在我们今后的发展道路上发挥举足轻重的作用。
　　与此同时，通过社会实践，我们也发现了贫穷地区在医疗卫生事业发展过程中存在的问题与面临的困难：比如当地大多数群众缺乏基本的医学卫生常识，地方医院的医疗条件落后、大量设备需要更新、医疗资源匮乏，医务人员理论知识陈旧、急需善于开拓创新的高素质优秀人才队伍等。而这些问题和困难的解决，光靠我们大学生短暂四天的调查活动活动从而发现问题是远不够的，还需要我们能够好好学习科学文化知识，不断推动农村地区的经济发展从而带动医疗卫生事业的发展，这样我们才能真正实现自我价值和社会价值，并从根本上实践”除人类之病痛，筑健康之灵魂”！
希望农村合作医疗制度在大家的共同努力下得到更多的完善，使广大群众得到更多的实惠，真正达到提高农民共同抵御疾病风险的能力的目的，其实解决农民无钱看病、因病致贫、因病返贫的问题，进一步提高农民身体素质，是我国社会更加稳定、团结。