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| 新型农村合作医疗的特征及其涵义 |
| 文字来源：慧思软件编辑部 时间：2006年2月16日15:11 |
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合作医疗作为一种农村居民的健康保障制度，在我国已几起几落。人们一直在试图寻求一种更好的农村医疗保障制度，经历了长时间的探索，现在人们的认识终于统一在被称为“新型合作医疗”的框架之中。准确地把握新型合作医疗的特征，对合作医疗的具体设计与执行具有重要的意义。 1．新环境中的合作医疗 经济上，我国已经实现了人民生活总体上达到小康水平的战略目标，人均GDP已达1000美元左右，可以说国家已有了一定的财力，有可能逐步为农民举办一些医疗保障事业。在政治上，第一次以中共中央和国务院的名义正式地颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》(以下简称《决定》)，规定了在2010年全国基本建立起新型合作医疗的时限，表达了决策层推动合作医疗制度的决心。这也使新型合作医疗有了可依之“法”，有了坚实的制度基础，举办者不必再诚惶诚恐地担心“加重农民负担”的责难。同时，农村居民对疾病的风险有了更深切的认识。从1995-2000年卫生部门综合医院每一诊疗人次的费用从39．9元上升到85．8元(按当年价计)，净增1．15倍，每一出院者费用从1668元增至3084元，净增85％；而同期农民的净收入从1578元增至2210元，净增长只有40％。一个农民一年的净收人在1995年差不多可以支付一次住院费用，但到2000年则只够支付住院费的72％，医疗费用的上涨使农民的相对疾病经济负担更加沉重。看病贵使农民更加渴望获得医疗保障，从而提高了对合作医疗的支付意愿。 中共中央在十六大上提出了在本世纪头二十年“全面建设惠及十几亿人口的更高水平的小康社会”的目标。这一目标的实现，在很大程度上取决于农民的状况如何，这其中农民的健康状况又是一个关键的要素。不改变绝大多数农民几乎完全没有享受到一点医疗保障的现实，就无法保证农民都能够得到基本的医疗服务，从而影响到全面建设小康社会的目标实现。今天，全社会几乎一致地对此达成共识，对推动新型合作医疗营造了良好的氛围。当然，还有不少困难和障碍需要克服。 2．政府主导下的合作医疗 政府对新型合作医疗的主导体现在以下几个方面。 首先，中央政府对合作医疗的原则、组织管理、筹资、资金管理、服务管理和组织实施等都作出了明确的规定，省级人民政府还制定了具体的管理办法，从而规范了新型合作医疗的基本框架。 其次，中央政府和各级地方政府对合作医疗提供补助资金。按规定，各级政府提供的补助的额度在中西部农村已占到合作医疗基金的三分之二，接近了城镇职工基本医疗保险中财政或企业的出资比例。 第三，省、市(地)、县政府成立管理机构，县级成立了专门的经办机构，具体操作合作医疗的运行。这也与城镇职工基本医疗保险类似。 同时，政府既对医疗服务提供方给以财政支持，又对合作医疗(即需求方)进行补助，从而使政府能对合作医疗施以足够的影响。 3．突破了“社区等资”的界限 传统合作医疗多以村或乡(社区)为单位按统一费率筹资，并在村或乡的范围内分担风险。新型合作医疗突破了这一界限，以县为单位按统一费率筹资并建立基金在全县范围内分担风险。我国有9亿农民，大约有2500个县，每个县平均大约有36万人。若按80％的农民参加合作医疗计算，每县平均的共济人口约29万。这一数字远远超过了许多地方城镇职工医疗保险的共济人数。在政府的主导之下，若在实践中这种合作医疗又真正实现了适度的保障，那么，它就不仅仅是社区中农村居民自己互济共助，而是初步具备了社会医疗保险的秉性。除了没有强制性这一要素以外，新型合作医疗作为一种农村居民的医疗保障制度，在其他各个方面与城镇职工基本医疗保险都极为类似，只是保障水平前者比后者低得多罢了。附表给出了两者间的基本对比。 我们相信，随着我国现代化事业的不断推进，农村新型合作医疗的下一个阶段就是完全的社会医疗保险，然后是城乡统一的全民社会医疗保险。当然这是一个相当长的过程。事实上，在我国东部经济发达的地区(如上海和珠江三角洲)已有个别县(市)在农村开展了社会医疗保险式的合作医疗，甚至在探索城乡统一的社会医疗保险(例如广东的顺德)。 当然，当前我们必须强调阶段性，即新型合作医疗尚处于起步的初级阶段，并且这种初级阶段会持续很长的时间；但我们对它在性质的把握上要准确适当，即它具有了社会医疗保险的雏形，或称为社会医疗保险的初级阶段。对合作医疗的这种认识更有利于廓清政府的职责，也有利于合作医疗随经济社会的发展不断提高保障水平，顺利地过渡到完全社会医疗保险的阶段。 4．卫生部门一身兼二任的角色 国务院决定卫生行政部门负责农村新型合作医疗的管理工作。于是卫生部门在负责农村卫生服务系统的管理工作的同时，又是农村卫生保障“系统”的管理者，即它既在代表农村居民(需求方)购买卫生服务，又在管理或一定程度上代表了卫生服务提供者。众所周知，卫生服务的提供者和医疗保障部门之间有利益冲突。因此，卫生部门一身兼二任的角色就可能会引起角色冲突。从短期来看，卫生行政部门如何调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，保证实现“适度保障”的要求，以使农村居民真正能够获得他们能感受到的好处，就要非常小心地“走钢丝”，需要在基本卫生服务包(包括基本药物目录)的确定、支付方式选择和补偿水平的测算以及各方之间如何签订恰当、公正的协议等方面做大量细致的工作。从长期来看，卫生行政部门要转变职能，成为完全意义上的公共管理者而不再固于部门利益，方能扮演好自己的角色。从更长期来看，农村新型合作医疗会发展成为完全的社会医疗保险，那时也许自然地会使卫生行政部门免于承受双重角色的负担。 总之，新型合作之“新”的本质在于：它已将社会医疗保险的种子撤播于中国广大农村了! |